Association BNJC
52, rue des Pιlicans
33600 Pessac
Tιl. : 05.56.36.82.22
Fax : 05.57.26.11.31
FICHE DE RENSEIGNEMENTS ADHΙRENT
Nom :
Prιnom : .
Date de naissance : .
Adresse : ..
...
Code postal :
Tιlιphone : ..
Portable : .
E-mail : ..
Date dentrιe dans lAssociation :